Дело 6
Описание на произшествието: работник трябва да проведе енергийна изолация на клапана до запалимия тръбопровод за течност на химическо предприятие. Той изключи захранването и затвори клапана, но той не беше заключен, защото не можа да намери заключване с подходящ размер. Не видя никого около тръбопровода и замина временно. Когато четеше електромера, четецът на измервателния уред видя, че налягането върху измервателния уред е 0. Той не знаеше, че има ремонтник, който ремонтира тръбопровода, затова рестартира тръбопровода.
Работниците по поддръжката работят по тръбата за пара. Той покри малка част от тръба за пара с изолация и отвори запалимата тръба за течност. Когато четецът на електромера отвори клапана, запалимата течност изтича от тръбата и капе върху тръбата за пара. Когато се запали, работникът по поддръжката умира.
Причина за авария: тръбата се ремонтира, но работникът не е заключил клапана, за да информира другите; Нямаше предварителна комуникация между съответните служби. Четецът на електромера не знаеше, че тръбопроводът се ремонтира, затова отвори клапана. Течността в запалимата тръба не се изпразва или не се изолира правилно; Изолацията на ремонтника покрива само малка част от топлинната тръба, което го прави опасен.
Подобрение: когато изолирате източника на захранване, клапанът трябва да се заключи след затваряне; Освободете съдържанието на ремонтирания тръбопровод и се уверете, че тръбопроводът е монтиран с уплътнителен закрепващ клапан, за да се гарантира, че няма изтичане; Топлоизолационният слой трябва да бъде монтиран в близост до зоната за поддръжка, за да се предотврати изтичане на течност от причиняване на пожар; Преди да извършите ремонти на сложно оборудване, разпределете бележки и кратки сесии за комуникация в съответните отдели, за да уведомите всички за процедурата на Lockout tagout.
