Трагично предупреждение: Фатални инциденти, причинени от липсата на ЛОТО
Основната стойност на lockout-tagout (LOTO) се крие във физическото изолиране и ясното маркиране на оборудването за предотвратяване на случайно стартиране или освобождаване на енергия по време на поддръжка и обслужване. Въпреки това, всеки път, когато процесът LOTO бъде пропуснат по невнимание или операцията не се извърши правилно, това може да доведе до непоправими трагедии. Следните няколко типични случая обхващат най-новите аварии и множество сценарии в индустрията и са достойни за задълбочено размисъл от цялата индустрия.
Случай 1: Авария при поддръжка на резервоар за азот в химическо предприятие - Липса на етикет, причинена от задушаване, смърт, хаотичен процес, скрити опасности
През 2021 г., по време на операцията по поддръжката на резервоар за азот в химически завод, персоналът по поддръжката не е спазил процедурата LOTO, не е заключил физически захранващия клапан на резервоара за азот, нито е окачил предупредителния знак „Извършва се поддръжка, не започвайте“ и само устно е информирал-оператора на място да спре доставката. По време на операцията неосъзнатият оператор по погрешка отвори захранващия клапан и азотът под високо-налягане моментално нахлу в изолираното пространство. Двама служители по поддръжката, работещи в резервоара, са починали от задушаване. След разследването беше установено, че LOTO записът на това предприятие липсва за над 50%, а ежедневният надзор на безопасността е практически неефективен.
По случайност друг химически завод през 2022 г. претърпя инцидент поради неизпълнение на процедурата LOTO, което доведе до ранени 3 служители и преки икономически загуби от приблизително 2 милиона юана. Предприятието не само беше изправено пред огромно обезщетение, но също така изпадна в затрудненото положение на съдебно производство и репутацията на марката му беше сериозно увредена. Общото при тези злополуки е, че предприятието не е установило пълен процес на LOTO, записите на LOTO не са стандартизирани, отговорността не е изпълнена, осведомеността на служителите за безопасност е слаба и „устното известяване“ е използвано вместо стандартизирана операция LOTO. В крайна сметка те платиха висока цена.
Случай 2: Злополука с механични наранявания в бетоново предприятие - Надзор на управлението на външни изпълнители, Отговорност за ЛОТО невалидна
На 23 март 2024 г. се случи инцидент с общо механично нараняване в Zhuhai Zhenye Concrete Co., Ltd., което доведе до 1 смъртен случай и преки икономически загуби от 1,3 милиона юана. Установено е, че аварията е причинена от експлоатация и една от основните причини е, че екипът за поддръжка на външни изпълнители не е приложил процедурата LOTO. Компанията Zhenye възложи на подизпълнител поддръжката и ремонта на производствено оборудване на Zhuhai Chuangbo Automation Co., Ltd. Въпреки че подписаха споразумение за безопасно производство, те не дефинираха ясно конкретните отговорности за операцията LOTO, нито пък провеждаха системно обучение LOTO за аутсорсинг персонала.
По време на аварията външният персонал по поддръжката е извършвал поддръжка на оборудването за производство на бетон и не е заключил захранването на оборудването или е окачил предупредителния знак. Оборудването случайно стартира, което доведе до смазване на оператора от машината. Този случай разкри вратичките в управлението на аутсорсинг единицата от предприятието -, пренебрегвайки обучението по LOTO и-наблюдението на аутсорсинг персонала на място, без да включва отговорността на LOTO в системата за управление на безопасността на аутсорсинга, което води до анулирането на принципа „който работи, кой е отговорен“ и в крайна сметка води до трагедия.
