Кампусът в Уест Хейвън на Системата за здравеопазване в Кънектикът във Вирджиния, видян от Уест Спринг Стрийт на 20 юли 2021 г.
Разследващите също обвиниха Вирджиния в липса на процедури, предназначени да защитят работниците в ситуации с опасни материали. Theсистема за заключване/маркиранене позволява на никого, освен на човека, който е изключил парата, да включи отново парата.
Според доклада:" В пространството близо до стайния вентил са открити VA брава и верига, което показва, че системата може да е била заключена. Системата обаче еблокиране и таг(LOTO) дневник, разрешително илиПрограма LOTOне съществува. Персонал Не е намерено нито претърсването на офиса, нито протоколите на LOTO, нито процедурите за тези клапани или сгради."
Има и проблеми с комуникацията между безопасността, тръбопроводите и инженерния персонал: „Котелната централа не е уведомена за това затваряне, нито е уведомена, че ще продължи да се затваря. Не е ясно дали инженерното ръководство или отделът по безопасност са знаели за работата, извършена на този ден “, се посочва в доклада." Екипът не успя да определи защо изпълнителят е в машинното отделение. Екипът не намери доказателства, че изпълнителят е приложил допълнителни ключалки."
На 12 май OSHA издаде девет известия относно опасни или нездравословни условия на труд в Кънектикът и Вирджиния, включително неизвестяване на операторите на котелни инсталации за карантината за отмяна/включване в списъка; неуспех да информира Mulvaney Mechanical за негоLOTO процедури; и не Уверете се, че машините или оборудването&са изключени по ред" така че кондензатът да може да се източи от системата. Той казва, че&няма процедури за разработване, документиране и използване на процедури за контрол на потенциално опасна енергия &. или технология, използвана за работа на клапани.
Освен това OSHA установи, че VA не гарантира, че работното място е без опасности, които могат да доведат до смърт или нараняване, и че надзорните органи не са преминали обучение за това как да идентифицират и намалят опасностите в рамките на своите задължения.
През 2015 г. Администрацията по безопасност и здраве при работа спомена преди три нарушения: процедурите за енергиен контрол не се проверяваха поне веднъж годишно; не е проведено обучение след инсталирането на нов вентил за паропровод в сграда 22; служителите не са дали лично лото. Оборудването е прикрепено към екипното лото оборудване.
& quot; Ако работодателите спазват стандартите за безопасност, предназначени да предотвратят неконтролираното изпускане на пара, тези смъртни случаи могат да бъдат избегнати," Регионалният директор на OSHA Стивън Биаси каза тогава." За съжаление, тези добре известни мерки за защита не бяха въведени и двама работници бяха убити ненужно."
Входът към Campbell Avenue в кампуса West Haven на Системата за здравеопазване в Кънектикът във Вирджиния беше зает на 20 юли 2021 г.
Говорителят на медицинския център на West Haven VA, Памела Редмънд, заяви в имейл, че системата VA на Кънектикът „работи усилено след трагичния инцидент на 13 ноември 2020 г. за подобряване на безопасността и процедурите за безопасност са претърпели голяма актуализация."
Кампусът в Уест Хейвън на Системата за здравеопазване на Кънектикът във Вирджиния, видян от Spring Street на 20 юли 2021 г.
Обслужващият персонал за управление на съоръжения „препроектира или демонтира парната система на сграда 22. След като новата система е инсталирана, новаLO/TO процедураще бъде разработена “, написа тя.
Тя също така каза: „На 20 декември 2020 г. беше инсталирана двойна спирателна и обезвъздушителна вентилна система в котелната централа на паропровода на сграда 22, където се случи аварията. Новата вентилна система може да освобождава натрупана или остатъчна енергия, като кондензат, източен от системата."
