Пропускайки процеса на заключване, една-единствена грешка доведе до непоправима трагедия.
В 3:50 ч. сутринта на 26 ноември 2025 г. 1300-тонна автоматизирана производствена линия за щамповане в предприятието претърпя повреда в блокиране. Работникът по поддръжката Jiang влезе в оборудването, за да почисти и отстрани грешки във формите. Съгласно националните производствени разпоредби за безопасност и вътрешната система за безопасност на предприятието, поддръжката на оборудването трябва изцяло да следва процеса на маркиране на LOTO Lockout: прекъсване на основното захранване, изключване на източника на енергия, окачване на предупредителни етикети, оперативният персонал да инсталира сам лични предпазни ключалки, освобождаване на остатъчното налягане на оборудването и след това извършване на дейности по поддръжката.
Членовете на-екипа на място обаче обикновено имаха манталитет за щастие, като натискаха само-бутона за аварийно спиране на място, без да изключват главното захранване, да заключват, да закачат предупредителен знак за поддръжка и да не използват предпазни ключалки LOTO, куки за удължаване на ключалката или инструменти за управление на заключваща станция. Поддръжката продължи един час, в 4:45 сутринта ръководителят на производствената линия Zhou нулира главния прекъсвач за аварийно спиране и устно информира оператора временно да не стартира оборудването; поради силния шум на машините в работилницата и възпрепятстването на -комуникацията на място, операторът погрешно прецени, че поддръжката е завършена и директно затвори защитната врата на оборудването и стартира производствената линия за щамповане.
По това време Jiang все още беше в зоната за работа на матрицата на машинния инструмент. Оборудването незабавно затвори матрицата, генерирайки огромна сила на изстискване. Обслужващият персонал нямаше време да се евакуира и претърпя силно механично притискане на място. След 120-спасителни операции на място беше потвърдено, че те са загинали въпреки усилията.
В-задълбочен анализ: Четири основни вратички в управлението на LOTO комбинирани и защитната линия на безопасността беше напълно загубена.
Разследващият екип проведе-разследвания на място, проследи видеозаписи и разпита персонал, сортирайки множество нива на нарушения при инцидента, всички сочещи към систематичния отказ на системата за маркиране на LOTO Lockout на предприятието:
Липсваше информираност на служителите за безопасността и те обикновено пропускаха основните стъпки на LOTO.
Екипът отдавна беше формирал навика за нарушение на „само натискане на бутона за аварийно спиране, без надпис ЛОТО“. Персоналът по поддръжката обикновено вярваше, че временно почистване на повредата не изисква тромавия процес на заключване и не знаеше, че превключвателят за аварийно спиране само временно прекъсва захранването, главната верига все още е под напрежение и има риск от случайно стартиране; в работилницата не е поставена стандартизирана станция за блокиране на управлението (централизирана станция за управление на заключване), предпазни шкафчета, куки за заключване на удължители за много-лица и предупредителните етикети са натрупани на случаен принцип, правейки достъпа на служителите неудобен, което допълнително насърчава нарушаването на работата.
Системата за управление LOTO на предприятието беше внедрена на хартия.
Предприятието е имало писмени оперативни процедури за енергийна изолация, но не е разделило ексклузивните точки на заключване за всяко оборудване, не е предоставило достатъчно съвпадащи инструменти LOTO, като куки за удължители за заключване, ключалки за прекъсвачи и ключалки за клапани за машини за щамповане; нямаше фиксирана работна станция за съхранение на ключалки, броят на предпазните ключалки беше недостатъчен и нямаше взаимосвързана удължителна заключваща кука, когато няколко души извършваха поддръжка, не можеше да се постигне едно-човек-едно-заключване и съвместно заключване.
Обучението по безопасност и -надзорът на място липсваха напълно.
Специалното LOTO обучение за нови и стари служители беше само формалност, без реална практика за спиране - изолиране - заключване - проверка на електрическата верига. По време на поддръжката през нощната смяна не беше организиран -наблюдател по безопасността на пълен работен ден, нямаше единен механизъм за потвърждение на поддръжката сред екипите и се използваше само вербално предаване на информация за работа, което беше предразположено към отклонение на информацията.
Ежедневните проверки на безопасността не проверяват опасностите от нарушение на ЛОТО.
Инспекцията на безопасността на работилницата се фокусира само върху капацитета на оборудването и никога не проверява прилагането на заключване при операции по поддръжка. За сериозни нарушения, като например дългосрочна-несигурна поддръжка и заобикаляне на защитата за безопасност, те не бяха спрени или оценени и с течение на времето се оформи голяма мъртва зона за безопасност.
