Когато Персоналът на Етиленов оксид растителна чули необичайни звук на въздушен разряд, те незабавно провеждат спешно лечение за кулата, отрязани от храна, отсече парно пара и други мерки и се спусна в сайта за проверка и потвърждение, and открихме, че горната клапа за безопасност на Етиленов оксид рафинирани кула t-430 tower скочи. 5:37 кула Кана reboiler главата аксесоари са бял дим. Пожар избухна близо до горната част на главата на reboiler. Огънят е пусната и пожароизвестяване е отгледан в 6:03 ч. 6:04 там е експлозия в кулата на рафиниране.
Непреки причината
Невъзможността да изпълнява отговорността на поста води до недооценяване, неправилна експлоатация и неправилно разположение на необичайни условия на работа.
Има дефекти в дизайна на уред под налягане ръководство тръба. Налягане блокировка на t-430 кула акции налягане ръководство с налягане контрол предавателя и на полето манометър.
Управление на технологиите не е на място. Рискът от необичайно работно състояние на етиленов окис рафиниране кула не се разбира добре.
Управление на производството и операция не е на място, семинара не строго внедри система за управление на компанията, е не записани и предали ненормални условия на труд и не е съобщено необичайни условия на работа на централата планиране и растителна лидери.
На разследване и контрол на скрити опасности са неефективни. Въпреки че от същия вид на t-410 кула, нови добавени в устройството е приела независим източник точка, то не е провел опасност идентификация и оценка на риска за определяне на точката на източника на t-430 кула и дизайн скрити опасности не са открити и нанасяне на поправки във време.
Обучение на персонала не е на място, както и способността да съди и да се справят с необичайни условия на работа не е висока.
